Фотополимеризация. «Светоотверждаемые (светоактивируемые) композиты (фотополимеры) – важный и существенный успех стоматологии»

Для активации фотополимера требуются специальные приборы, которые называют по-разному: стоматологические фотополимеризационные устройства (СФУ), фотополимеризационные активирующие лампы, светополимерные лампы, гелиолампы, фотополимеризаторы, фотополимеризационные лампы. Технически точнее название фотополимеризатор, но фотополимеризационная лампа более привычно и удобно. Фотополимеризационная лампа (ФЛ) — это электронно-оптический прибор, который способен дозированно излучать свет с необходимой длиной волны и интенсивностью — плотностью мощности, измеряемой в милливаттах на сантиметр квадратный (мВт/ см2).

По принципу излучения ФП делятся на галогеновые, светодиодные, плазменные и лазерные. Плазменные и лазерные не получили широкого распространения, останавливаться на них не будем.

Галогеновые фотополимеризационные лампы

Галогеновые ФЛ (ГФЛ). Конструктивно ГФЛ состоит из блока питания и светильника (пистолета), соединенного с блоком питания электрокабелем. В блоке питания находится понижающий трансформатор и электронный таймер. Трансформатор понижает напряжение сети до значения необходимого лампочке (от 8 В до 15 В, чаще 12 В). Таймер обеспечивает необходимое время экспозиции. Иногда в корпус помещают дополнительный элемент — радиометр, для замера плотности мощности светового потока.

В светильнике находятся:

  • источник света – галогеновая лампочка,
  • система охлаждения – датчики температуры и вентилятор,
  • оптическая система – интерференционный фильтр и световод.

В рукоятке светильника обычно имеется кнопка, при нажатии на которую электрический ток по кабелю подается на светильник. Лампочка загорается, таймер начинает отсчитывать секунды. Галогеновая лампочка помещена в специальный отражатель. Отражателем производится первичная фильтрация и концентрация оптических лучей на интерференционном фильтре. Задача фильтра — пропустить нужные лучи и отразить все остальные. Отфильтрованные лучи, посредством световода, направляются в рабочую зону.

В 1990-е гг. были распространены ГФЛ с гибким длинным световодом и лампочкой 15 В 150 Вт в одном общем корпусе с блоком питания, а так же ГФЛ со стеклянным фильтром вместо вентилятора. Пользоваться ими, если у кого-то они сохранились, не следует.

Рассмотрим подробнее главные элементы ГФЛ.

Лампочка

Общим местом во всех публикациях о ГФЛ является требование периодического контроля уровня плотности мощности светового потока и замены лампочки не тогда, когда она сгорит, а тогда, когда плотность мощности упадет ниже допустимых 300 мВт/см2. А вторы расходятся только в рекомендованной частоте проверки: каждый день перед работой, раз в неделю или не реже раза в месяц. Снижение, с течением времени, уровня излучения галогенной лампочки является научным фактом, связан он с осаждением на внутренней поверхности колбы атомов вольфрама с нити накаливания, из-за чего снижается ее прозрачность. Однако, за двадцать лет контроля, мне не попались ГФЛ у которых плотность мощности снизилась бы с первоначальных 600 — 800 мВт/см2 до нижнего порога в 300 мВт/см2, лампочка сгорает раньше. Проверять, тем не менее, необходимо — для снижения эффективности есть и другие причины.

Выбор лампочки

В 90-е гг. в ГФЛ использовалась широкая гамма лампочек: 8 В — 50 Вт; 10 В — 52 Вт; 12 В — 75 Вт; 14 В — 35 Вт; 15 В — 150 Вт. С разным диаметром отражателей и с разной формой контактов. Тогда все (или почти все) лампочки были «фирменные», сейчас гамма резко сузилась, однако количество наименований внешне схожих лампочек возросло. Условно их можно разделить на три группы:

1) Лампочки «фирменные» — это лампочки на отражатель которых нанесено название, соответствующее названию ГФЛ.

2) Лампочки, по внешнему виду и основным параметрам (напряжение и мощность) соответствуют фирменным. На отражатель нанесено название известного производителя лампочек.

3) Лампочки, похожие на фирменные, но название малоизвестно.

Распространено два полярных, но оба ошибочных мнения. Первое — покупка «фирменной» лампочки напрасная переплата за бренд. Второе — если купить «фирменную» лампочку, то она должна служить долго, а лучше вечно.

Производитель ГФЛ, не производит лампочку сам, а заказывает известным мировым лидерам, но со своими техническими требованиями. Более того, полученную партию подвергает жесткому входному контролю, при этом главный критерий не долговечность, а эффективность. Часть лампочек отсеивается и возвращается производителю. Только после этого на отражатель наносится название ГФЛ. Естественно эти лампочки самые дорогие, только плата не столько за бренд, сколько за гарантию эффективности.

К лампочкам второй группы отношение двойственное. С одной стороны, ГФЛ с такой лампочкой показывает удовлетворительные результаты по плотности мощности. Многие стоматологи годами используют их не замечая ничего подозрительного. С другой стороны, гарантии качества полимеризации нет — проба зондом на твердость недостаточный показатель полноценной полимеризации. Думаю, что несколько сот рублей экономии не оправдывают даже теоретического риска. Лампы этой группы имеют высокое качество исполнения, но пониженная эффективность часто обусловлена заниженной токовой нагрузкой, из-за чего служить они могут даже дольше фирменных, вопрос в том, как служить.

К лампам третьей группы отношение резко отрицательное, не выдерживают даже элементарного контроля радиометром.

Система охлаждения

Датчик температуры, датчик перегрева, вентилятор.

ГФЛ в нужный свет преобразуют менее одного процента потраченной электроэнергии, вся остальная преобразуется в тепло. Большая часть этого тепла выделяется лампочкой, для его отвода в светильник встроен вентилятор. Конструктивно вентилятор расположен в рукоятке или в «голове» за лампочкой. У некоторых ГФЛ вентилятор включается одновременно с лампочкой. Но чаще для управления вентилятором в светильнике имеется датчик температуры, который подает команду на включение вентилятора в блок питания при достижении определенного порога температуры. После снижения температуры вентилятор выключается. Не следует выключать ГФЛ, пока вентилятор не отключится автоматически, так как прекращение циркуляции воздуха до снижения температуры, ведет к короблению и растрескиванию пластиковых деталей.

Бывают технические причины (отказ датчика, обрыв провода и прочее) по которым вентилятор не включается в нужное время. В этом случае можно закончить начатую работу, стараясь делать перерывы между экспозициями. В случае достижения некоторого критического порога температуры дополнительный аварийный датчик отключит лампочку, обычно при этом загорается сигнал красного цвета «ALARM». После охлаждения ГФЛ должен включиться автоматически. ГФЛ требуется сдать в ремонт.

Интерференционный фильтр

Интерференционный фильтр имеет форму диска. На стеклянную поверхность нанесено многослойное оксидное напыление, благодаря которому фильтр пропускает лучи длиной волны от 400 до 500 нм., все остальные, в идеале, должен отразить. Покрытие нанесено с одной стороны, поэтому, для уменьшения нагрева, фильтр устанавливается напылением в сторону лампочки. В процессе экспозиции фильтр нагревается до 200°C, в перерывах охлаждается. Циклическое воздействие высокой температуры постепенно разрушает напыленное покрытие. Разрушение внешне выглядит как чешуйчатое пятно, возникшее в центре и постепенно увеличивающееся в диаметре.

Иногда, чаще из-за падения светильника ФП, фильтр раскалывается пополам. Поскольку, при разрушении фильтра количество лучей синего диапазона не уменьшается, то обнаружить этот факт, даже регулярными замерами радиометром невозможно, особенно если он аналоговый, стрелочный. Опасность негодного фильтра в увеличении теплового воздействия на зуб. О возможных последствиях нагрева зуба написано много, повторяться не буду. Для измерения теплового воздействия существуют специальные тепловые радиометры, а так же универсальные — с переключением режимов: «синий», «тепло». Максимально допустимым порогом считается 50 мВт/см2. Тепловые радиометры большая редкость, поэтому требуется регулярный осмотр ФП. Расколотый фильтр хорошо виден при снятом световоде. Разрушение интерференционного покрытия хорошо видно «напросвет», когда колпачок, для замены лампочки, снят.

Световод

Световод служит для передачи синего света на поверхность композита. Применявшиеся раннее моностеклянные световоды естественного «стеклянного» цвета или заключенные в металлический кожух сейчас не применяются ― из-за больших потерь света при передаче.

Использующиеся сейчас волоконнооптические световоды обычно глубоко-черного или темно-коричневого цвета.

Несмотря на кажущуюся простоту ― производство качественного световода сложный, многоступенчатый капризный процесс. Световод должен передавать свет с минимальными потерями, выдерживать многократную стерилизацию и иметь достаточную прочность. Промышленность освоила целую гамму световодов для различных случаев: толстые короткие, тонкие длинные, сужающиеся «турбосветоводы» и даже раздвоенные. Однако большинство стоматологов пользуется одним, которым укомплектована ФЛ. Обычно это световод диаметром 8 мм.

Главное требование ― содержать световод в чистоте. К счастью сейчас уже не встречаются (как в 90-е гг.) световоды передний торец которых безобразно «зарос» фотополимером. Небольшое количество случайно прилипшего композита можно осторожно снять. В случае появления на торце скола или облома тела световода его требуется заменить. Работа с обломком световода, а также кустарные эксперименты с обрезкой и шлифовкой недопустимы. Пишу про это, так как многократно наблюдал подобное.

Светодиодные фотополимеризационные лампы

Большинство стоматологов сейчас используют светодиодные ФЛ или ФЛ LED-типа (от Light Emitting Diodes). Немногие знают, что в основе светодиодных технологий лежит открытие эффекта электролюменесценции полупроводников, сделанное русским физиком О. В. Лосевым в 1923 году. Развитие науки и технологий позволило только в 60-е гг. получить практические результаты. За работы, начатые в то время Сюдзи Накамура, Исаму Акасаки и Хироши Амано 7 октября 2014 года объявлены лауреатами Нобелевской премии. По традиции, в Стокгольме 10 декабря 2014 года, в день смерти Альфреда Нобеля, состоится официальная церемония. Премию лауреатам вручит король Швеции.

Источником синего света является один или несколько светодиодов. Благодаря высокому КПД преобразования электричества в свет и излучению в узком, необходимом диапазоне удалось создать СФЛ с высокой плотностью мощности (до 2000 и более мВт/см2). Низкое потребление светодиодов и прогресс в создании емких компактных аккумуляторов без «эффекта памяти » позволили создать безпроводные СФЛ, которые постепенно заменяют галогенные. Рассмотрим отдельные этапы этого пути.

У первого поколения источником света обычно являлась сборка (матрица) из нескольких светодиодов излучение которых, посредством оптической системы, концентрировалось на световоде. Плотность мощности таких СФЛ была сопоставима с показателями ГФЛ.

Со времени появления первых СФЛ КПД и светоотдача светодиодов массового производства возросла на порядок, то есть в десять раз. Один мощный светодиод способен обеспечить плотность мощности далеко за 1000 мВт/см2.Тем не менее производители не редко ставят два светодиода.

Причина первая. Хорошо помню свое удивление, когда прочитал лет десять назад в рекламном проспекте СФЛ, что: «спектр излучения синего светодиода идеально накладывается на спектр поглощения камфорохинона». На самом деле стабилен спектр поглощения камфорохинона, а спектр излучения светодиода на него еще надо наложить. Видимо поэтому кривые спектра у известных производителей несколько отличаются в соответствиями с собственными представлениями идеала. Некоторые перестраховываются и ставят два светодиода с несколько отличными пиками спектра, чтобы наверняка накрыть спектр поглощения камфорохинона.

Причина вторая. В последние годы в продаже появились композиты у которых, главным образом, для увеличения глубины полимеризации помимо камфорохинона введен дополнительный фотоинициатор с отличным от камфорохинона спектром поглощения. Такие материалы не полимеризуются обычной СФЛ, «заточенной» под камфорохинон. Их можно полимеризовать ГФЛ, а еще лучше новыми СФЛ у которых в дополнение к синему, добавлен фиолетовый светодиод (именно фиолетовый, а не ультрафиолетовый).

Ошибки и заблуждения

Встречаются утверждения, что светодиод при свечении не выделяет тепло или что тепло практически не выделяется. На самом деле тепло, по законам природы, выделяется и приличное количество, только гораздо меньше, чем у ГФЛ. Именно поэтому производители сочли возможным отказаться от вентилятора в большинстве конструкций. Как правило «обычная» СФЛ способна до перегрева произвести 5-6 экспозиций по 20 сек. подряд. Большинству стоматологов этого хватает. Для манипуляций требующих большего числа экспозиций выпускаются СФЛ с встроенным вентилятором, включающимся по необходимости как у ГФЛ.

По темпам развития светодиодные технологии можно сравнить разве что с интернетом и сотовой связью. Поэтому, в ближайшем будущем, от вентилятора, вероятно, откажутся окончательно.

Вывод: в публикациях на тему СФЛ обычно причудливо смешаны в одну кучу две разные проблемы: нагрев светодиода как конструкции и нагрев зуба и композита. Для примера приведу длинную цитату: «Поскольку спектр излучения LED практически не имеет тепловой составляющей, исключается возможность значительного перегрева твердых тканей зуба, периодонта и композиционного материала. Ряд производителей светодиодных полимеризаторов утверждают, что для предотвращения внутреннего перегрева светодиодов вентилятор не нужен, поэтому нет шума и вибрации. Однако исследователями Женевского университета (Швейцария) доказано повышение температуры на поверхности засвечиваемых зубов человека от 7,8°С до 22,4°С, а в пульпе зуба – от 2,6°C до 10,6°C в зависимости от вида используемого светодиодного полимеризатора».

Убедиться в факте нагрева тканей синими лучами может каждый, посветив себе на запястье. Но ощущения человеческой кожи не надежный показатель, поэтому я провел простой, но убедительный эксперимент. Поместил в центр удаленного зуба датчик температуры, запломбировал и облучил. Облучение зуба разными ФЛ показало: рост температуры имеет место быть со всеми типами ФЛ, только с разной скоростью в зависимости от модели ФЛ и величины зуба. Понятно, что степень нагрева удаленного зуба не соответствует степени нагрева зуба находящегося в челюсти пациента, однако важен сам факт возможного перегрева твердых тканей зуба, пульпы и периодонта при использовании как ГФЛ, так и самых современных СФЛ. Это следует учитывать при повседневной работе.

Вред для глаз

Из общения со стоматологами и чтения учебников у меня сложилось мнение, что в стоматологической среде укоренилось опасное благодушие в отношении вреда от света ФЛ. Считается, что:

1) опасность излучения ГФЛ из-за ультрафиолетовой составляющей,

2) свет светодиодных ФЛ менее опасен, чем галогенных,

3) смотреть на процесс полимеризации можно, но недолго и не с близкого расстояния,

4) «зайчики» не опасны, главное не смотреть прямо.

Еще в середине 70-х гг. было доказано, что именно синий свет длиной волны 440 – 460 нм. (а это как раз диапазон излучения СФЛ и ГФЛ) в 50 – 100 раз опаснее света диапазоном 500 – 700 нм. С тех пор эту опасность не опровергли, а только уточнили механизмы воздействия, открыли новые риски. Относительно недавно выявлено, что опасность носит накопительный характер.

Рекомендации:

1) смотреть на процесс полимеризации без защитных средств нельзя. Ни сколько, ни с какого расстояния.

2) Обязательно использовать защитные средства: колпачки на световоде, экраны на световоде, экраны ручные, специальные очки. Все защитные средства должны быть только от надежных производителей ФП.

3) Исключить из рабочей зоны кабинета бликующие поверхности (зеркала, керамическую плитку, пластиковые панели).

Некоторые особенности

У многих СФЛ как и у ГФЛ имеется функция «мягкий старт». Некоторые СФЛ имеют функцию импульсной полимеризации.

Хочу уточнить: есть технология пульсирующей (отдаленной светополимеризации), когда материал облучают 3 сек., затем в течении 3 – 5 минут шлифуют и полируют, после чего проводят засветку с экспозицией, рекомендованной производителем. И есть импульсный режим у некоторых моделей ФЛ, когда плотность мощности излучения пульсирует в течении всей экспозиции.

Развитие светодиодных технологий привело к созданию СФЛ с многоцветным излучением, есть режимы синего, зеленого и красного излучения:

Синий используется как обычно ― для фотополимеризации.

Белый ― для местной подсветки, например можно заглянуть в канал и увидеть обломок инструмента.

Зеленый для диагностики первичного кариеса.

Красный ― в терапевтических целях.

Сноски: 

*Уточним какие они — нужные лучи: их называют то синими, то голубыми, вплоть до — синий фильтр пропускает голубые лучи.

Лучи диапазона 380 — 440 нм. — фиолетовые; 440 — 485 нм. — синие; 485 — 500 нм. — голубые. Общепринятый факт: галогеновая ФЛ излучает лучи длиной волны от 400 до 500 нм., то есть фиолетово-сине-голубые. Самым распространенным фотоинициатором является камфорохинон, пик его поглощения приходится на 470 нм., то есть материалы на основе камфорохинона полимеризуются синим светом.

**В этом есть небольшая «засада». Достаточно часто производитель фотополимера не производил свой фирменный ГФЛ, а заказывал ГФЛ со своим брендом надежному производителю. Так появились одинаковые ГФЛ с разными названиями. Поэтому для некоторых ГФЛ, лампочек с аналогичным названием найти невозможно. «Фирменной» для них является лампочка фактического производителя.

 

Список литературы:

  1. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2007.
  2. Князева М. А. Ошибки при работе с фотополимеризующими устройствами. – Витебск: УО «Витебский государственный медицинский университет».
  3. Махмудов Д. Т. Функциональное состояние пульпы зубов, подвергшихся влиянию светового потока фотополимеризаторов: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2007.
  4. Бакашвили Н. Т. Клинико-лабораторная оценка композитов при использовании стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов: Дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2009.

Ham W. T., Mueller H. A., Sliney D. H. Retinal sensitivity to damage from short wavelength light. Nature. – 1976.

Источник www.dentoday.ru Газета «Стоматология сегодня» №9(139)

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 28 ноября 2014 года по делу № А40-94255/2014 по иску ООО «Трансавтосервис» к Департаменту городского имущества г. Москвы

Коллизии в правовом регулировании стоматологической службы

Резюме. Допущенные в нормативных актах коллизии по регулированию стоматологической службы препятствуют     разработке основных плановых показателей деятельности. И свидетельствуют о том, что изучение правового регулирования не должно сводиться только к изучению  его содержания. Данные факты требуют пристального внимания руководителей стоматологической службы,  СтАР  к разработке  нормативной базы по регламентации деятельности лечебно-профилактических учреждений.  Важно обращать внимание на такие аспекты правовой среды, как действенность правовой системы, сложившиеся традиции, практический опыт в этой области и процессуальную сторону практической реализации законодательства…

Ключевые слова: правовое регулирование,  стоматологическая служба, коллизии, планирование нагрузки на приеме, обоснования  числа посещений, числа услуг, УЕТ.

Актуальность

Анализ правового регулирования, предполагающий изучение    нормативных актов, устанавливающих правовые нормы и рамки отношений, дает организации возможность определить для себя допустимые границы действий   и приемлемые методы отстаивания своих интересов.

Функционирование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, переход   к рыночным отношениям возложил на руководителей большую ответственность за организацию медицинской помощи, ее качество и  экономическое состояние учреждений.   Они сами выбирают направления деятельности, определяют номенклатуру  и виды оказываемых услуг, совершают  сделки, которые не противоречат действующему законодательству. В целях снижения риска потерь  каждое  медицинское учреждение руководствуется нормативно-правовыми документами, которые регулируют их деятельность,   обосновывают предполагаемые решения, цели, стратегию. Особенно актуальными являются вопросы текущего  планирования кадров, финансово-экономической деятельности,   нагрузки на приеме, обоснования  числа посещений, числа услуг, УЕТ, санированных и т. д.

Материалы и методы исследования

Основополагающими  документами, регламентирующими данные аспекты деятельности государственных и муниципальных стоматологических учреждений,   являются:

  1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях” от 7 декабря 2011 г. № 1496н.
  2. Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
  3. «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (утв. Минздравом РФ N 2510/9257-01, ФФОМС N 3159/40-1 28.08.2001). Приложение 3. «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)».
  4. Методические рекомендации «Методика  расчета потребности субъектов Российской Федерации  в медицинских кадрах» (2011) подготовлены авторским коллективом Центрального научно-исследовательского института информатизации и организации здравоохранения Минздравсоцразвития России в рамках Государственного контракта N К-16-НИР/56 от 24.08.2009.
  5. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г.).

Результаты и их обсуждение

Определенный интерес вызывает информация, изложенная в данных документах,    и  отражающая реперные   критерии, позволяющие  рассчитать планируемое число посещений, УЕТ на приеме врачей-стоматологов.

В   «Методических рекомендациях   расчета потребности субъектов Российской Федерации  в медицинских кадрах» (2011)  представлен алгоритм расчета потребности населения во врачебных кадрах для текущего планирования здравоохранения с целью выявления недостатка или избытка кадров здравоохранения на региональном и государственном уровнях и оценки эффективности использования имеющихся кадровых ресурсов.

Особенностью проведенного расчета потребности во врачебных кадрах является определение их количества, необходимого для удовлетворения объемов помощи, предусмотренных Федеральной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ).

В этом же документе  («Методика   расчета потребности субъектов РФ  в медицинских кадрах») представлена таблица 1.10, в которой отражена функция врачебной должности в посещениях в течение года.

Таблица 1.10

Функция врачебной должности при различных режимах работы врача

Специальность      Число посещений в год на одну должность врача
При полном использовании бюджета рабочего времени (5,5 часов) При наличии
сокращения рабочего времени на другие работы (5 часов)
С учетом региональных особенностей организации помощи
Дети Взрослые Дети Взрослые Дети Взрослые
Стоматология 5477 4987 4979 4534  —  —
Ортодонтия 3255 <*> 2959 <*>  —  —
Зубопротезирование <*> 3699 <*> 3363  —  —

На основании Постановления Правительства Российской Федерации от 24.07.2001 г. N 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» были разработаны «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвержденные Минздравом России и ФФОМС 28 августа 2001 г. и согласованные с Минфином России. В качестве приложения 3 в них включен «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)». Согласно примечанию к Классификатору: 1. Учет труда врачей стоматологического профиля и зубных техников проводится по условным единицам трудоемкости ((УЕТ). 2. За 1 УЕТ на терапевтическом, хирургическом приеме принят объем работы врача, необходимый для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку), завершенного наложением пломбы из цемента. Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной — 25 УЕТ в смену».

В приложении 2 документа (Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234)  к  Таблице 3.2 «Относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям» приведена сноска, которая гласит  «одно посещение к стоматологу включает не менее 4 УЕТ».

В соответствие с  «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении» (2004) пунктом  5.5. Общие принципы построения Реестра работ и услуг с указанием условных единиц трудозатрат   за  1  условную  единицу трудозатрат (УЕТ) принимается 10 минут    рабочего  времени.

Как известно врачи-стоматологи лечебно-профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов)   имеют сокращенную     33-часовую  рабочую неделю (приложение 2 к  Постановлению Правительства РФ от 14.02.03 № 101), т.е. их рабочий день составляет 6,6 час.  при пятидневной (33 : 5) и 5,5 час. при шестидневной рабочей неделе (33 : 6).

Письмом Минздрава России от 29.04.2003г. № 15-2510/7618-03  “Продолжительность рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой должности”   были даны разъяснения, что   врачи-стоматологи-хирурги имеют также сокращенную  33-часовую     рабочую неделю.

В соответствии с Постановлением Минтруда РФ от 29.12.1992 № 65, утвердившего Разъяснение Минтруда РФ от 29.12.1992 № 5, норма рабочего времени на определенные периоды времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели. Ежедневное время работы определяется путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5 и составляет 6,6 час. (33: 5).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 июля 2011 г. N 581, в 2012 г.  регламентировано   249 рабочих дней (при пятидневной рабочей неделе с двумя выходными днями).   При оценке годового бюджета  рабочего времени   врача-стоматолога  необходимо  учитывать, что каждому работнику  предоставляется  ежегодный  основной  оплачиваемый  отпуск  продолжительностью  28  календарных дней (ст. 115 ТК РФ).  Итак, годовой бюджет рабочего времени врачей-стоматологов будет соответствовать 221 дню (249-28).

В  бюджете  рабочего  времени  врача-стоматолога   должно быть учтено в соответствующей пропорции время:  на отдых — 10 мин.,  на личные надобности   —   10   мин.,   утренние   конференции  —  10  мин., санитарно-просветительную работу — 11 мин.,   итого 41 минута  (приложение к приказу МЗ РФ «Об утверждении инструкции по расчету УЕТ работы врачей-стоматологов и зубных врачей»  от 15.11.2001г. № 408. пункт 11 приложения).   Продолжительность рабочего времени врача-стоматолога в смену соответствует  355 мин. [6,6 часа х 60 мин. – 41 мин]  или 5,917 часа.

Итак, руководствуясь данными документами, постараемся  разработать основные плановые показатели деятельности  врача-стоматолога-терапевта в смену (при 5-ти дневной рабочей неделе), работающего  в типовой стоматологической поликлинике по обслуживанию взрослого населения  (табл. 1).

Таблица 1

Основные плановые показатели  врача-стоматолога-терапевта в смену

№доку-мента Наименование документа Рекомендуемые показатели Планируемые показатели
Числопосе-щенийв год ЧислоУЕТ Время, затрачи-ваемое на 1 УЕТ(минут) Числопосещенийв день Число УЕТв день Время, затрачи-ваемоена 1 УЕТ(минут)
6 Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. 10 8,87(35,5 УЕТ / 4УЕТ) 35,5(355 мин. / 10) 10
5  «Методика   расчета потребности субъектов РФ  в медицинских кадрах» 4987 22,56(4987посещ. / 221дней) 90,24(22,56 посещ. * 4 УЕТ) 3,65(5,5 часа / 22,56 посещ. /4 УЕТ)
3 Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 1 посещ не менее 4 УЕТ 22,56 90,24(4 УЕТ * 22,56 посещ) 3,93(355мин / 90,24 УЕТ)
4 Приложение 3. «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)».   —   25   ? 6,25(25 УЕТ / 4 УЕТ)   25  14,20 (355мин. / 25УЕТ)

Как видно из данных таблицы 1,  анализируемые нами,  показатели весьма вариабельны, что  препятствует планированию объемов стоматологической помощи. Использование данных показателей для формирования планов — заданий на медицинскую помощь в регионе, а также для целей формирования тарифов в системе ОМС для конкретных  ЛПУ некорректно.   Вопросы текущего  планирования кадров, финансово-экономической деятельности,   нагрузки на приеме, обоснования  числа посещений, числа услуг, УЕТ, санированных и т. д.   влияют  на  обоснование объемов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе  обязательного медицинского страхования (ОМС). Планирование объема медицинской помощи и расчет тарифов в системе ОМС являются взаимосвязанными задачами, позволяющими определить объем медицинской помощи, необходимый населению региона, и оценить стоимость ресурсов здравоохранения, требующихся для реализации данных объемов.

Допущенные в нормативных актах коллизии по регулированию стоматологической службы препятствуют     разработке основных плановых показателей деятельности. И свидетельствуют о том, что изучение правового регулирования не должно сводиться только к изучению  его содержания.

Данные факты требуют пристального внимания руководителей стоматологической службы,  СтАР  к разработке  нормативной базы по регламентации деятельности лечебно-профилактических учреждений.  Важно обращать внимание на такие аспекты правовой среды, как действенность правовой системы, сложившиеся традиции, практический опыт в этой области и процессуальную сторону практической реализации законодательства.

Источник  Научно-методический отдел ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Пересмотр норм труда врачей-стоматологов

Резюме

Исходя из анализа нормативно-правовой базы и средней продолжительности рабочего дня врачей-стоматологов, объем работы врача-стоматолога должен составлять 36 УЕТ (при пятидневной рабочей неделе) и 29 УЕТ (при шестидневной). Позиция выработки 25 и 22 УЕТ выгодна страховым организациям, поскольку позволяет ограничивать объемы выполненных работ, подлежащих оплате. Сложившаяся ситуация требует дальнейшей работы по нормированию труда врачей-стоматологов, проведению хронометража услуг, входящих в реестр услуг обязательного медицинского страхования.

Ключевые слова

Нормирование  труда  врачей-стоматологов,  условная единица трудоемкости, номенклатура, реестр медицинских услуг.

Resume.

Based on the analysis of normative-legal base and the average length of the working day dentists, scope of work of a dentist should be 36 the duty to regulate (for a five-day working week) and 29, the duty to regulate (a six-day). The position of the elaboration of 25 and 22 the duty to regulate best insurance companies, as it allows you to limit the amount of work performed payable. The situation requires further work in standardization work dentists, timing of services included in the registry of services of obligatory medical insurance.

Keywords

Labor regulation dentists, conventional unit of labour input, nomenclature, the register of medical services.

Актуальность

Разработка современной нормативной базы в здравоохранении — одно из направлений повышения качества медицинского обслуживания. В конце года Минздрав запустил пилотный проект по нормированию труда медиков (:http://www.rosbalt.ru/main/2013/07/30/1158277.html)

В настоящее время в медицинских организациях используется система норм труда, отражающих различные стороны трудовой деятель­ности. Наиболее широко применяются нормы времени, выработки, обслуживания, численности, управляемости, нормиро­ванные задания. Нормативы труда являются основой планирования ресурсов. Как известно, в России произошёл переход на новые системы оплаты труда для работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов. Данный факт остро поставило вопрос о пересмотре отраслевых норм труда, особенно в стоматологии, так как рядом авторов  установлены коллизии в нормативно-правовых актах по регулированию стоматологической службы, которые препятствуют разработке основных плановых показателей деятельности (Кулаков А.А., Бутова В.Г., Рабинович И.М., 2013).

Цель исследования

Обоснование нормирования труда врачей-стоматологов по условным единицам трудоемкости

Материалы и методы исследования

Осуществлен поиск и анализ существующей информационной базы в предметной области. Проведенный анализ литературы и нормативно-правовой базы позволил выявить основные проблемные вопросы нормирования труда врачей-стоматологов, сформулировать цель   исследования. На этом же этапе изучены предпосылки формирования механизма интенсификации труда врачей-стоматологов и эволюции  учета их труда по условным единицам трудоемкости. Проанализированы сводные счета фактуры  (ф. ОМС 002)  17 стоматологических поликлиник г. Москвы.

Результаты и их обсуждение

Экскурс в историю нормирования труда врачей-стоматологов позволяет выделить несколько периодов развития данного процесса.

Основоположником нормирования и учета труда врачей-стоматологов является П.Г. Дауге — создатель развёрнутой программы развития зубоврачебной помощи в стране и организатор государственной системы стоматологической помощи. В 1924 г. П.Г. Дауге отмечал, что для улучшения зубоврачебной по­мощи населению «… необходим переворот во всей внутренней мето­дологии зубоврачебного труда, заменяющей индивидуально-случай­ный характер лечения методами организационно-планового подхода, поддающегося точному расчету» и «…уточнение самого учета, без какового немыслимы ни госконтроль над работой, ни научная про­верка фактических достижений в борьбе с заболеваемостью зубов». П.Г. Дауге предложил систему учета и оценки зубоврачебного труда, которая получила название «трудовой единицы». С его слов: «В основу нашей нормализации труда должно быть вложено не только количество пропущенных больных, но и конкретно достигнутый трудовой результат. А для измерения, для учета этого результата должно быть установлено определенное “мерило”, определенная “трудовая единица”, к которой с легкостью могут быть сведены все основные зубоврачебные манипуляции». По предложению автора, одна «трудовая единица» составляла 20 минут – время, необходимое для лечения одного кариозного зуба. Понятие «трудовая единица» стало основным критерием оценки и учета зубоврачебного труда в советской стомато­логии (Клемин В.А., Лабунец В.А., Кубаренко В.В., 2010).

Первые работы по хронометражу  в зубоврачевании  появились в начале тридцатых годов прошлого века:  Энтин Д.А. (1923 г.-1924г.),  Верлоцкий А.Е. (1924 г.-1925г.), Гинзбург  С.М.  (1926г. -1928г.).  П.Г. Дауге   на пленарном заседании II Одонтологического съезда в своем докладе акцентировал внимание на том, что «введение  трудовой единицы и профилактического минимума  дало блестящие результаты  в Ленинграде и Ульяновске». В дальнейшем  в регионах стали проводится работы по перерасчету длительности УЕТ, что привело к отсутствию единого мнения и задержке к внедрению в практику системы учета труда врачей-стоматологов по УЕТ.

В конце сороковых годов данная система учета получила официальную правовую основу путем введения Циркулярного письма Минздрава СССР «По улучшению качества работы по обслуживанию населения стоматологической помощью»от 16 марта 1949 г. N 04-5/14, которым регламентировалось оценивать работу врачей-стоматологов по трудовым единицам, всего  было реестр услуг содержал 23 наименования. Норматив нагрузки соответствовал 16 трудовых единиц.  При этом предусматривалось, что «одна трудовая единица соответствует времени наложения  пломбы при  поверхностном и среднем кариесе – 20 минут и характеризуется  проведением субъективных и объективных методов обследования, определением  клинического диагноза, записью в истории болезни, мытье рук (не менее 2-х раз), обработка и формирование кариозной полости, наложение цементной пломбы». Все остальные операции, которые выполняются врачом, имеют определенную количественную характеристику, оцениваемую исходя из этой  трудовой единицы.    Приказом Министерства здравоохранения СССР «О нормативных актах Министерства здравоохранения СССР, утративших силу» от 1 февраля 1979 г. N 125 циркулярное письмо утратило силу.

К этому времени в здравоохранении была создана централизованная система нормирования труда (Роговой М.А., 1963, 1964, 1969, 1971;  Роговой М.А., Христюхин А.К., 1969; Христюхин А.К., 1977; Роговой М.А., Маргулис А.Л., 1969). Также была предпринята некоторая попытка создания региональных подразделений по нормированию труда путем введения в штаты 19 областных (республиканских) больниц по 1-2 должности фельдшера для сбора материалов по нормированию труда (приказы МЗ СССР от 20.04.79 № 435,  от 25.06.81 № 690, от 22.07.82 № 715). Примерно за десятилетие существования этой системы были разработаны около 50 нормативных документов, нашедшие отражение в специальных приказах МЗ СССР, публикациях,

Начиная с 01.03.1988г., проведен переход всех стоматологических учреждений на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля с оценкой конечных результатов работы по условным единицам трудоемкости. Правовой основой послужил приказ Министерства здравоохранения СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы организации стоматологического приема» от 25.01.1988 N 50.За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе.

Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной — 25 УЕТ в рабочий день. В приложении 1  к данному документу приведены условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и зубных врачей. Нами проведен анализ УЕТ, затрачиваемых при оказании стоматологической помощи при среднем кариесе (табл.1).

Как видно из таблицы 1 УЕТ включает только наложение пломбы при поверхностном или среднем кариесе, а весь объем проводимых работ составляет минимум 2,25УЕТ.

С принятием в 1991г. Закона РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» в системе государственного здравоохранения начался процесс реформирования отрасли, имеющий одну цель — усовершенствование модели финансирования. С целью финансового обоснования оплаты медицинской помощи начался новый этап изучения затрат рабочего времени медицинскими работниками.

Таблица 1

Объем работы врача-стоматолога при оказании стоматологической

помощи при среднем кариесе

Виды работ Оценка в условных единицах трудоемкости (УЕТ)
Б. На приеме больных терапевтического профиля
1. Осмотр полости рта первичного больного, сбор анамнеза заболевания 0,5
2. Оформление документации первичного больного 0,5
3. Наложение пломбы при поверхностном или среднем кариесе 1,0
А. На общие виды работ
4. Избирательноепришлифовывание1  зуба 0,25
ИТОГО 2,25

 

Субъекты Российской Федерации разрабатывали пакеты документов, регламентирующие работу в системе медицинского страхования, включая Реестры, перечни, классификаторы медицинских услуг. До настоящего времени нет единого для всех территорий Российской Федерации Реестра услуг с указанием УЕТ, что крайне затрудняет планирование, финансирование,  оценку и прогноз развития стоматологической службы.

В целях   повышения   эффективности  работы  стоматологических учреждений   и   улучшения   качества   стоматологической   помощи населению,  а также соблюдения единых подходов к расчетам условных единиц трудоемкости и финансирования для     бюджетных стоматологических учреждений приказом   Минздрава  России «Об утверждении Инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей»  от 15.11.2001г. № 408, утверждена одноименная инструкция,  регламентирующая  расчет  условных единиц трудоемкости работы врачей — стоматологов и зубных врачей.

Данным приказом также предписаны  условия,    включающие:

  1. Организацию рабочего места.
  2. Кадровое обеспечение исследования.
  3. Методику (в исследование должны быть включены результаты работы не менее 3 врачей). На каждого врача, в нашем случае   заведующего терапевтическим отделением стоматологических поликлиник заво­дится «Карта хронометражных наблюдений   должностных обязанностей заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник».
  4. Другие требования.

Параллельно с разработкой данного приказа по инициативе СтАР был подготовлен  классификатор основных стоматологических лечебно — диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Данный классификатор, насчитывает свыше 700 наименований и вошёл в качестве приложения 3 табл. 3.3. в  «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (утв. Минздравом РФ N 2510/9257-01, ФФОМС N 3159/40-1 28.08.2001).

Согласно примечанию к Классификатору:

  1. Учет труда врачей стоматологического профиля и зубных техников проводится по условным единицам трудоемкости (далее по тексту УЕТ).
  2. За 1 УЕТ на терапевтическом, хирургическом приеме принят объем работы врача, необходимый для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку), завершенного наложением пломбы из цемента. К сожалению, в самом классификаторе такая услуга не представлена. Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной — 25 УЕТ в смену.
  3. На ортодонтическом приеме за 1 УЕТ принят объем работы врача, на выполнение которого требуется 15,7 мин. При этом врач — ортодонт при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной — 25 УЕТ в смену.
  4. На ортопедическом приеме за 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый при изготовлении одной металлической коронки (штампованной). При изготовлении зубных протезов из драгметаллов применяется по всем видам работ повышающий коэффициент — 1,3″.

Нами  проведен анализ УЕТ, вырабатываемых при оказании стоматологической помощи,  при среднем кариесе (табл.2).

Таблица 2

Объем работы врача-стоматолога  при оказании стоматологической

помощи при среднем кариесе

Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)

Код Виды работ УЕТ
1 Общие виды работ  Взр.  Дети
1 2 Консультация специалиста (осмотр, сбор анамнеза, оформление документации, подключение дополнительных лечебных и диагностических процедур, консультативное заключение) 1,50 1,50
2 3 1 Наложение одной пломбы из цемента при  среднем кариесе I класса по Блеку 1,00 1,25
2 5 5 Сошлифовка эмали со ската бугра одного зуба 0,25 0,25
ИТОГО 2,75 3,00

 

В.Л. Ковальский в 2002 г. установил, что наблюдается  различный подход к учету объемов работы  врачами-стоматологами различных учреждений. Ежедневная нагрузка врачей-стоматологов на приеме в условных единицах трудоемкости колеблется от 20 до 50 УЕТ. Выявленный факт значительно искажает статистические отчетные  данные  и  препятствует  реальному учету нагрузки врачей-стоматологов  в УЕТ.

В г. Москве  учет объемов, видов стоматологических услуг и финансовые взаиморасчеты между субъектами обязательного медицинского страхования  проводятся в соответствии с «Московским городским реестром  медицинских услуг взрослому и детскому населению»,  согласованным 06.06.1996 г. Комитетом здравоохранения и городским фондом обязательного медицинского страхования, с последующими изменениями и добавлениями.  Перечень стоматологических услуг, представленный в данном реестре, насчитывает 426 наименований.  По сравнению с классификатором, представленным в приказе Министерства здравоохранения СССР N 50 от 25.01.1988 г., (183 вида услуг)  он в  2,3 раз шире, в нем каждая услуга врача-стоматолога детализирована и  разбита на несколько манипуляций, в связи с чем, объем работы врача-стоматолога  при оказании стоматологической помощи при среднем кариесе  соответствует 3,5УЕТ (табл.3).

В.К.Леонтьев, В.Т.Шестаков (2003) в своей статье «Развитие и обоснование системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности стоматологических учреждений России» подчеркивают, что «Реальная необходимость обоснования адекватности финансирования стоматологической службы за счет средств бюджета и средств фондов обязательного медицинского страхования   в условиях рыночных отношений, сложившихся в сфере производства и продаж продукции стоматологического назначения, а также развития рынка в сфере оказания стоматологической помощи вновь ставят руководителей органов здравоохранения и финансирования перед необходимостью обратиться к поиску экономического эквивалента, оптимально отвечающего современным требованиям».

Как видно из таблицы были утверждены новые значительно завышенные  показатели  для  оценки объема работы врачей-стоматологов.А норматив остался прежним: 25 УЕТ в день при шестидневке и 21 УЕТ при пятидневке, 500 -550 УЕТ в месяц.

Таблица 3

Объем работы врача-стоматолога  при оказании стоматологической

помощи при среднем кариесе

Наименование услуг УЕТ на 1 услугу
Прием врача-стоматолога первичный, амбул. 1
Формирование одной кариозной полости 1
Полировка пломбы 0,5
Избирательнаяпришлифовка  зуба 0,5
Пломба из цемента 0,5
Итого 3,5

В этой связи предлагается обсуждение возможностей использования существующих экономических эквивалентов, на которые ориентированы расчеты себестоимости и финансирования стоматологической помощи: посещения; условные единицы трудоемкости (УЕТ); виды работ, включая манипуляции, технологии диагностики и лечения.

В русле общественно-государственного управления стоматологией Стоматологическая ассоциация России (СтАР) в 2004 – 2005 годах создает Единый классификатор работ и услуг по специальностям: «стоматология» (зубной врач), «профилактическая стоматология » (гигиенист стоматологический), терапевтическая стоматология, хирургическая стоматология, ортодонтическая стоматология  и ортопедическая стоматология.   Но в этом  документе братья по ремеслу забыли главное – указать трудозатраты по каждой обозначенной в Едином классификаторе работе и услуге (Рамбовский А.И.,   Казакова В.А.   Алпатова Л.М., 2011).

В субъектах Российской Федерации руководители органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС  при разработке реестров медицинских услуг ОМС зачастую использовали приказ Министерства здравоохранения СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы  организации стоматологического приема»   от 25.01.1988г.   N 50.  Однако  в 2009 г., в целях приведения ведомственных нормативных правовых актов в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации, вышеназванный приказ  признан не действующими на территории Российской Федерации (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 ноября 2009 г. N 893), что в ряде  регионов привело к замешательству.

С целью обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, табель оснащения медицинских учреждений в 2004 г. была разработана   «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (утверждена Минздравсоцразвития  России 12.07.2004 г.).   В соответствие с  пунктом  5.5. Общие принципы построения Реестра работ и услуг с указанием условных единиц трудозатрат  данного документа «за  1  условную  единицу трудозатрат (УЕТ) принимается 10 минут    рабочего  времени».  То же подтверждается приказом Минздрава России «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 28.10.2013 N 794н.

Исходя из данной информации и средней продолжительности рабочего дня врачей-стоматологов -355 мин. при пятидневной и 288 мин. при шестидневной рабочей неделе  (см*.постановление Правительства РФ от 14.02.03 № 101 и  приказ Минздрава РФ   от 15.11.2001г.  № 408)   объем работы врача-стоматолога   соответственно  должен составлять 36 УЕТ(при пятидневной рабочей неделе) и 29 УЕТ (при шестидневной).

Данный факт не должен вызывать возмущения и раздражения руководителей и  врачей-стоматологов медицинских организаций, поскольку фактически данные нормативы вырабатываются уже давно. Об этом свидетельствуют и отчетные данные (счет-фактура ф. ОМС 002),    и публикации.

Нами проанализированы сводные счета фактуры 17 стоматологических поликлиник г. Москвы. Результаты исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели деятельности врачей-стоматологов (2012 г)

Наименование показателей Значениепоказателей
число посещений на 1 первичного 7,31
посещений в день 14,24
первичных в день 1,95
число услуг в день 144,60
число УЕТ в день 124,19
число санаций в день 1,66
число услуг в посещение 10,16
УЕТ в посещение 8,72
стоимость 1 посещения 429,50
стоимость 1 услуги 42,28
стоимость 1 УЕТ 49,23

Как видно из таблицы 4, число УЕТ,  вырабатываемых в смену врачами-стоматологами, предоставляющими лечебно-профилактическую помощь по программе ОМС в 2012г., соответствует 124,19.

А.И. Рамбовский  и соавт. (2011) подчеркивают, что врачи стоматологи стали легко выполнять по 2 – 3 нормы по «завышенным» УЕТ.   Страховые медицинские организации (СМО) также обратили на это внимание и жестко ограничили число пломб и других услуг в одно посещение, справедливо считая, что врач-стоматолог не может качественно   делать три нормы каждый день. СМО  не оплачивают ЛПУ число посещений, сделанных больными к врачу свыше установленного норматива, при автоматизированной обработке счетов-фактур сумма свыше 30 тыс. руб. в месяц  «сбрасывается» и  не принимается  страховщиком к оплате.  В связи с этим грубо нарушается  исполнение страховой медицинской организацией  обязательств по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая (В.Г.Бутова, 2010).

Позиция выработки 25 и 22 УЕТ весьма выгодна страховым организациям, поскольку позволяет ограничивать объемы выполненных работ, подлежащих оплате.  Сложившаяся ситуация требует  дальнейшей работы по нормированию труда врачей-стоматологов, проведению хронометража услуг, входящих в реестр обязательного медицинского страхования.  Разработка единой нормативной базы  в здравоохранении  должна осуществляться на основании   «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» (2013),    стандартов и порядков.

____________________________________________________

*«врачи-стоматологи  лечебно-профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов) имеют  сокращенную  33-часовую     рабочую неделю (приложение 2 к  постановлению Правительства РФ от 14.02.03 № 101), т.е. их  рабочий  день  составляет  6,6 час. при  пятидневной (33 : 5)  и  5,5 час.  при  шестидневной  рабочей неделе (33 : 6),  за исключением  врачей-стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов. В дальнейшем были даны разъяснения, что   врачи-стоматологи- хирурги имеют также сокращенную     33-часовую     рабочую неделю. Рабочий  день  данных  специалистов  составляет 6,6  час.при  пятидневной    и  5,5  час. при шестидневной рабочей  неделе.

В  соответствии  с  постановлением  Минтруда  РФ  от  29.12.1992 № 65, утвердившего  разъяснение  Минтруда  РФ  от  29.12.1992 № 5, норма рабочего времени на определенные  периоды  времени  исчисляется  по  расчетному  графику  пятидневной  рабочей  недели.  Ежедневное  время  работы  определяется  путем  деления  недельной  продолжительности рабочего времени  на  5  и  составляет   6,6 часа.

В  бюджете  рабочего  времени  на  оказание стоматологической помощи   должно быть учтено в соответствующей пропорции время:  на отдых — 10 мин.,  на личные надобности   —   10   мин.,   утренние   конференции  —  10  мин., санитарно-просветительную работу — 11 мин.,   итого 41 минута  (приказу МЗ РФ «Об утверждении инструкции по расчету УЕТ работы врачей-стоматологов и зубных врачей»  от 15.11.2001г. № 408. пункт 11 приложения1).

Список литературы

  1. Бутова В.Г. О законопроекте об обязательном медицинском страховании в РФ. //Экономика здравоохранения. — 2010. № 2  –С. 12-14.
  2. Вагнер В.Д., Нимаев Б.Ц., Ахметов Е.А. Пути совершенствования стоматологической службы // Стоматология для всех. – 2006, №1 (34). – С. 4-5.
  3. Верлоцкий А. Е. Биография Павла Георгиевича Дауге // Одонтология и стоматология.— 1928.— № 2.— С. 10–13.
  4. П.Г. Дауге Соч.: Социальные основы советской стоматологии, М.,1933; , М., 1934;
  5. Клемин В.А.,Лабунец В.А., Кубаренко В.В.  Принципы оценки и хронометраж определения стоматологического статуса зубов с дефектом твердых тканей зубов  с дефектом твердых тканей. / Монография. Издательство: Ленанд . – 2010. – 208с.
  6. Ковальский В.Л. Научное обоснование концептуальной модели реформирования стоматологической помощи детскому населению крупных городов. /Дисс……д.м.н. 2002.- 292с.
  7. Кулаков А.А., Бутова В.Г., Рабинович И.М., Коллизии в правовом регулировании стоматологической службы // Институт стоматологии. — -№ 1.- С. 8- 10.
  8. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Развитие и обоснование системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности стоматологических учреждений России. // Стоматология. – 2003.- № 3, — Том 82.- С.55-60.
  9. Рамбовский А.И., Казакова В.А.   Алпатова Л.М., Планирование, нормирование и оценка труда врачей-стоматологов и стоматологической помощи  жителям Югры в 2011 году.  Интернет ресурс:МБУЗСП № 1 — planirovanie-normirovanie-i-otsenka-truda

Труды II-го Всесоюзного одонтологического съезда (24-30 ноября 1925 г.) / Под ред. А. И. Евдокимова, М. О. Коварского и Л. А. Говсеева ; Отв. ред. П. Г. Дауге ; Нар.ком. здрав. — М. : Изд-во Наркомздрава РСФСР, 1926 (обл. 1927). — 468с.http://www.ejwiki.org/wiki/%D0%94%D0%B0%D1%83%D0%B3%D0%B5,_%D0%9F%D0%B0%D0%B2%D0%B5%D0%BB_%D0%93%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%B5%D0%B2%D0%B8%D1%87 — cite_note-2

Источник  Научно-методический отдел ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России

Технический монолог о стоматологической практике

Как известно, стоматологическая деятельность относится к лицензируемым видам деятельности. В конце статьи помещен список основополагающих документов, требования которых обязательны к выполнению для открытия стоматологической практики. В них оговариваются: необходимые минимальные площади, планировка помещений, вентиляция, освещение, требования к мебели, оборудованию, строительным материалам. Нельзя сказать, что государство, в лице служб санитарного контроля, ничего не делает по защите врача и пациента, однако труд стоматолога вместе с престижем и высокой оплатой продолжает оставаться нелегким трудом, сопровождается приобретением профзаболеваний и зачастую врач сам нуждается в медицинской помощи. В настоящее время считается, что современный прием практически невозможно вести без ассистента, ассистент подвергается тем же негативным факторам. Стоматологическая помощь, как и любая медицинская, обязана соответствовать принципу «не навреди». В данном случае имеется в виду, что в процессе стоматологического лечения пациент не должен получить какого-либо вредного, неконтролируемого, либо случайного воздействия, в том числе и на другие органы.

Поэтому выполнение указанных требований следует рассматривать как необходимый минимум. Для врачей, желающих максимально обезопасить себя, ассистента и пациента, предлагается нижеследующая статья, появившаяся в результате двадцатилетнего опыта поставок оборудования, его монтажа и обслуживания в различных стоматологических практиках: государственных, муниципальных и частных. Статья не претендует на роль исчерпывающего руководства, в ней сознательно не названа ни одна единица оборудования поименно, не озвучен ни один бренд, не указывается ни единое решение проблемы, как единственно верное. Статья скорее «информация к размышлению», для врачей, особенно владельцев собственных клиник, желающих минимальными средствами получить максимальную безопасность стоматологической практики, как для персонала, так и для пациентов.

Аспекты, на которые хочется обратить внимание:

Архитектурный дизайн лечебного кабинета.

  1. Медицинская мебель
  2. Фотополимеризация
  3. Освещение в широком смысле: от общего освещения кабинета до освещения операционного поля.
  4. Аспирация
  5. Обеспечение сжатым воздухом

Архитектурный дизайн лечебного кабинета

Хотя сейчас для лицензирования не требуется в обязательном порядке предоставить проект клиники, сделать его рекомендую, причем обязательно с привлечением специалиста по архитектурному дизайну, эксперта по лицензированию и инженера по оборудованию — это поможет быстро открыть удобную и безопасную клинику без лишних переплат.

Планировка кабинета

Площадь кабинета, в расчете на одну установку, должна быть не менее 14 м2. Существует множество вариантов планировки кабинета в зависимости от его формы. Для упрощения представим условно стандартный кабинет в виде прямоугольника примерно 3 на 5 метров, с дверью у одной короткой стены и с окном у другой. В таком кабинете имеется два принципиальных варианта монтажа установки : первый, распространенный в России — пациент, сидя в кресле, обращен лицом к окну, и второй, чаще встречающийся в Европе, — пациент спиной к окну. В первом случае, чтобы сесть в кресло, пациент должен двигаться по более длинному пути, возможно, ему придется обходить мобильный столик , стул врача . При этом возможно случайное бактериальное обсеменение инструментария на мобильном столике с одежды пациента.

Во втором варианте пациент входит и выходит по наиболее удобному, кратчайшему пути. Мебель может располагаться вдоль стены с окном, возможно в форме подковы. Инструментарий находится в самом дальнем от входа, наиболее безопасном месте. Случайное бактериальное обсеменение исключается. Положение врача и ассистента позволяет свести к минимуму нерациональные движения, уменьшить необходимость перемещения по кабинету.

Еще один небольшой современный нюанс. Все больше клиник использует по максимуму цифровые технологии: интраоральные камеры, радиовизиографы, цифровые ортопантомографы, компьютерные томографы. Для демонстрации изображения требуется монитор. Крепление монитора на стойке светильника не всегда удобно, установка загромождается, размер монитора ограничен, его поверхность подвергается обсеменению аэрозолями (требуются специальные мониторы, допускающие санитарную обработку). Если пациент сидит спиной к окну, то достаточно большой монитор можно повесить на стену над дверью или на потолок. При этом свет от окна не будет мешать пациенту рассмотреть изображение.

Преимущества посадки пациента спиной к окну наиболее заметны при работе по принципу «в четыре руки» при расположении пациента лежа.

Полы в кабинете

«Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человек тратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя… Суть сидячей работы – нахождение в сбалансированной позе». (сноска 1)

Для сбалансированной позы требуется устойчивость стула на полу, она зависит в том числе и от напольного покрытия. Выбор напольного покрытия делается чаще всего из соображений красоты (даже может быть не столько красоты, сколько «солидности») и долговечности. Сейчас в моде плиточные полы. На таком полу стул не всегда устойчив из-за стыков и неидеальной плоскости уложенных плиток. Рациональная планировка предполагает минимум значительных перемещений по кабинету, а в пределах рабочей зоны врач и ассистент должны ездить на стуле не вставая, что на плиточном полу обычно затруднительно по тем же причинам. Правильно уложенный коммерческий линолеум позволяет сидеть устойчиво и кататься легко. Убеждение в долговечности плиточного пола преувеличено, явно видимые «тропинки» в кабинете появляются часто уже через несколько лет. Гомогенные линолеумы не теряют внешнего вида достаточно долго. Кроме того, их можно реставрировать путем шлифования и полирования.

Еще один аспект — гораздо дешевле и спокойнее раз в несколько лет планово реставрировать или менять линолеум, чем внезапно ремонтировать дорогие наконечники. Реальность такова, что наконечники роняли, роняют и, скорее всего, будут ронять вне зависимости от напольного покрытия и уровня клиники, только при падении на линолеум уцелеть у наконечника шансов больше.

В последнее время появились так называемые наливные полы. Подготовленное основание заливается специальным полимером, после затвердевания получается идеально ровная, стойкая поверхность без стыков и швов.

  1. Медицинская мебель

«Чтобы поддержать долголетнюю производительность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий – главная причина усталости»  (сноска 1)

В этом плане особое значение имеет планировка кабинета, размещение мебели.

Ранее были рассмотрены два условно упрощенных варианта. Реальных вариантов великое множество, особенно если клиника строится на площадях бывшей квартиры.

Для обеспечения многовариантности компоновки кабинета производители медицинской мебели используют принцип модульности. Большая часть номенклатуры представляет собой модули одного габарита , различающиеся количеством и высотой выдвижных ящиков. Самый распространенный габарит 880х500х500, где 880 – высота столешницы, а 500 длина и ширина модуля.

С помощью специалиста по архитектурному дизайну, компьютерным моделированием создается облик будущего кабинета с учетом всех требований и индивидуальных пожеланий.

Главное отличие медицинской мебели от любой другой в том, что она должна выдерживать достаточно длительное время регулярную санитарную обработку. Материалы, из которых изготовлена мебель, должны противостоять агрессивному воздействию дезинфицирующих средств, легко мыться и при этом сохранять безупречный первоначальный вид – не разбухать, не гнить, не ржаветь.

При всем при этом цена на мебель должна быть приемлемой для большинства клиник.

В настоящее время наиболее полно указанным требованиям соответствует металлическая, стальная мебель , покрашенная порошковым методом.

Суть метода в том, что в специальном шкафу, из специального «пистолета» с помощью электростатического поля на подготовленные, обезжиренные поверхности напыляется композиция, представляющая собой многокомпонентную смесь пигментов, наполнителей, отвердителей и смол. После этого модули помещают в специальную печь, в которой композиция спекается образуя твердое, прочное, достаточно долговечное и эстетичное покрытие.

До напыления композиция представляет собой сыпучий порошок, отсюда и разговорное название – порошковая покраска.

Каждая конкретная упаковка порошка создает покрытие определенного цвета. Распространенных цветов и оттенков около двухсот. От заказчика требуется указать код цвета по международной шкале RAL.

Например: RAL 6027 Light Green или RAL 6000 Patina Green.

Корпус модуля обычно белый, фасад в зависимости от дизайнерского решения.

После монтажа в кабинете соседние модули закрываются общей столешницей. Немаловажное значение имеет материал столешницы. Для технических помещений, например, стерилизационной, практична столешница из нержавеющей стали. Термин «нержавеющая сталь» на самом деле объединяет множество различных марок от действительно стойких до дешевых, умеренно «ржавеющих». В кабинетах наиболее часто используются столешницы из ЛДСП с пластиковым покрытием. Дорогие марки мебели могут иметь стеклянную поверхность.

Интересны столешницы, изготовленные по технологии «искусственный камень». Сочетанием высоких механических качеств: износостойкость, химическая стойкость (кроме ацетона) и богатых эстетических возможностей.

У технологии редкая возможность изготовления столешницы заодно с мойкой.

Следует особо тщательно выбрать исполнителя – у технологии много скрытых нюансов. Например –качественная столешница имеет основу из МДФ, герметично защищенную от влаги. Некачественная — основу из комбинации ДСП и МДФ с недостаточной защитой от влаги – возможно большое разочарование.

Рационально разработанный проект кабинета позволяет, в отдельных случаях, интегрировать в мебельные модули некоторые элементы оборудования с целью экономии площади, снижения шума и улучшения эргономики.

Медицинская мебель должна иметь регистрационное удостоверение и декларацию о соответствии . Процедура их получения сложная, дорогая и длительная, под силу только серьезным производителям. Поэтому их наличие у мебели является серьезным показателем ее качества.

Основополагающие документы, требования которых обязательны для выполнения при открытии стоматологической практики:

  • СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;
  • СП 3.5.1378-03 «Санитарноэпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности»;
  • СанПиН 2.6.1.2891-11 «Требования радиационной безопасности при производстве, эксплуатации и выводе из эксплуатации (утилизации) медицинской техники, содержащей источники ионизирующего излучения»;
  • СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»;
  • СП 3.5.3.1129-02 «Дератизация. Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дератизации. Санитарно-эпидемиологические правила».

Статью подготовил Анатолий САЛАШОВ

Продолжение следует….

_____________________________________________________________

 1 — Терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. — М.: Гэотар-Медиа, 2009

Источник www.dentoday.ru Газета «Стоматология сегодня» №8(138)

24-я Международная выставка «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ-2014»

8-12 декабря 2014 года в Москве на территории ЦВК «Экспоцентр» будет проходить 24-я Международная выставка «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ-2014».

«Здравоохранение» – самая крупная и известная в России выставка медицинского оборудования, расходных материалов и товаров медицинского назначения.

Выставка «Здравоохранение» имеет богатую историю: уже почти четыре десятилетия с 1974 года и по настоящее время выставка является:

  • главной площадкой для демонстрации новых разработок медицинской техники, современных расходных материалов и инновационных товаров медицинского назначения;
  • местом встречи представителей органов власти в сфере здравоохранения, руководителей и ведущих специалистов медицинских учреждений с производителями и поставщиками современного оборудования и других необходимых для здравоохранения товаров;
  • самой эффективной платформой для заключения контрактов на закупку продукции медицинской промышленности.

В 2006 году выставка «Здравоохранение» влилась в состав Международного научно-практического форума «Российская неделя здравоохранения», который служит одним из механизмов решения важной задачи по осуществлению национальных проектов в области здравоохранения.

Особенность выставки «Здравоохранение» и Форума «Российская неделя здравоохранения» – в уникальном формате единого информационного и выставочного пространства, который создает качественно новые возможности продвижения инновационных продуктов для практической медицины, привлекает ведущих производителей медицинской техники и оборудования, лекарственных препаратов; профессионалов, работающих в системе здравоохранения; представителей госструктур и деловых кругов; широкой медицинской общественности из всех регионов страны.

МАСШТАБНЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СМОТР

Центральными событиями «Российской недели здравоохранения» станут V Международный форум по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь», международные выставки «Здоровый образ жизни» и «Здравоохранение».

Основные мероприятия недели:

  • VIII Всероссийский форум «Обращение медицинских изделий в России»;
  • IX Международная научная конференция по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «СпортМед-2014»;
  • XVI Ежегодный научный форум «Стоматология-2014»;
  • Международный медико-технический Форум «Медицинские изделия-2014»;
  • III Международная конференция «Перспективные методики ультразвуковой диагностики.Ультразвуковая эластография и эластометрия»;
  • конференция «Этика и деонтология при оказании помощи матерям и детям»;
  • конференция «Практические вопросы применения информационных технологий в здравоохранении: управление и организация взаимодействия в медицинских организациях, управление качеством медицинской помощи»;
  • V Ежегодная конференция «Негосударственное здравоохранение: состояние и перспективы развития»;
  • конференция «Инновационные технологии квантовой медицины медицины XXI века».

Форум логично дополняет масштабная экспозиция общей площадью 55 тыс. кв. м.

В выставочной программе примет участие 1 141 компания из всех федеральных округов России и 42 стран, будут организованы 10 национальных экспозиций из Бельгии, Великобритании, Германии, КНР, Республики Корея, Норвегии, Тайваня, Турции, Чехии, Швеции.

«Российская неделя здравоохранения-2013» стала рекордной по количеству как экспонентов выставок, так и участников Форума.

Министерство здравоохранения Российской Федерации рекомендовало руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и руководителям подведомственных научных и образовательных организаций принять участие в мероприятиях «Российской недели здравоохранения».

 

Источник http://www.zdravo-expo.ru/ru/about/

8-я Московская Международная Стоматологическая Выставка «MosExpoDental»

С 12 по 15 ноября в Москве проходит 8-я Московская Международная Стоматологическая Выставка «Mos Expo DENTAL». Заявлено более 200-та компаний участников. Планируется, что за время работы мероприятие посетят свыше 14 000 участников специалистов в области стоматологии. Так же в рамках выставки проводится 7-й Московский Международный Конгресс Стоматологов. Конгресс соберет порядка 2 000 участников во всех направлениях стоматологии на территории 5-ти конференц-залов.

Источник http://mosexpodental.com/